西宁城西区代开医院诊断证明病历单,代开医院免体免测证明
2024-05-20 03:07:01 61次浏览
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现病史:现病史是病史中的主体部分。围绕主诉,按症状出现的先后,详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括:(1)起病时间、缓急,可能的病因和诱因(必要时包括起病前的一些情况)。(2)主要症状(或体征)出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。(3)伴随症状的特点及变化,对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状(或体征)亦应加以说明。(4)对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者,应着重了解其初发时的情况和重大变化以及近复发的情况。(5)发病以来曾在何处做何种诊疗(包括诊疗日期,检查结果,用药名称及其剂量、用法,手术方式,疗效等)。(6)与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病,应另段叙述。(7)发病以来的一般情况,如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、体力和体重的变化等。
婚姻、月经及生育史:(1)结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况,是否近亲结婚。若配偶死亡,应写明死亡原因及时间。(2)女性患者的月经情况,如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等,记录格式如下:初潮年龄 行经期(天)/月经周期(天) 末次月经时间(或绝经年龄)经量、颜色、有无痛经、白带情况(多少及性状)等。(3)已婚女性妊娠胎次、分娩次数,有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史,计划生育情况等。男性患者有无生殖系统疾病。
摘要:将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合,重点突出阳性发现,以提示诊断的根据。
初步诊断:写在病历后的右半侧。按疾病的主次列出,与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外,还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。
再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录,其特点有:主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结然后再书写本次入院的现病史。
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入院病史的收集:询问病史时要对患者热情、关心、认真负责,取得患者的信任和协作,询问时既要又要抓住重点;应实事求是,避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时,可进行启发,但切忌主观片面和暗示。既往史:既往史是指患者本次
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主诉:(1)主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等,根据主诉能产生诊断。主诉语言要简洁明了,一般以不超过20字为宜。(2)不以诊断或检验结果为主诉内容(确无症状者例外)。主诉多于一项时,可按主次或发生时间的先后
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既往史:既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况,特别是与现病有密切关系的疾病,按时间先后记录。其内容主要包括:(1)既往一般健康状况。(2)有无患过传染病、地方病和其他疾病,发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病,诊断肯定者可用病名,
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个人史:(1)出生、成长及居留的地点和时间(尤其应注意疫源地和地方病流行区),受教育程度和业余爱好等。(2)起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量,有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史,有无重大精神创伤史。(3)过去及目前职业,劳动保护
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、家族史:(1)父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,有无与患者同样的疾病,有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。(2)对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况。住院志是指患者入院后,由经治医师通过问诊,查体,辅助检查获得有
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入院诊断:入院诊断由主治医师在病人入院后72小时内作出。用红墨水笔书写在病历后的左半侧(与初步诊断同高处),标出诊断确定日期并签名。记录审阅者签名:签名应写在病历后的右下方。签名上方划一条斜线,以便上级医师审阅、修改后签名。初诊病人病历中应
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系统回顾:按身体的各系统详细询问可能发生的疾病,这是规范病历不可缺少的部分,它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。现病史以外的本系统疾病也应记录。(1)呼吸系统:有无慢性咳嗽、咳痰、咯
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主诉:(1)主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等,根据主诉能产生诊断。主诉语言要简洁明了,一般以不超过20字为宜。(2)不以诊断或检验结果为主诉内容(确无症状者例外)。主诉多于一项时,可按主次或发生时间的先后
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婚姻、月经及生育史:(1)结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况,是否近亲结婚。若配偶死亡,应写明死亡原因及时间。(2)女性患者的月经情况,如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等,记录格式如下:初潮年龄 行经期(天)/
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初诊病人病历中应含“五有一签名”(主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名)。其中:①病史应包括现病史、既往史、以及与疾病有关的个人史,婚姻、月经、生育史,家族史等。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能
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主诉:(1)主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等,根据主诉能产生诊断。主诉语言要简洁明了,一般以不超过20字为宜。(2)不以诊断或检验结果为主诉内容(确无症状者例外)。主诉多于一项时,可按主次或发生时间的先后
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入院病史的收集:询问病史时要对患者热情、关心、认真负责,取得患者的信任和协作,询问时既要又要抓住重点;应实事求是,避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时,可进行启发,但切忌主观片面和暗示。现病史:现病史是病史中的主
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入院病史的收集:询问病史时要对患者热情、关心、认真负责,取得患者的信任和协作,询问时既要又要抓住重点;应实事求是,避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时,可进行启发,但切忌主观片面和暗示。主诉:(1)主诉是指患者入
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、家族史:(1)父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,有无与患者同样的疾病,有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。(2)对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况。体格检查必须认真、仔细,按部位和系统顺序进行,既有所侧重,又不
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现病史:现病史是病史中的主体部分。围绕主诉,按症状出现的先后,详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括:(1)起病时间、缓急,可能的病因和诱因(必要时包括起病前的一些情况)。(2)主要症状(或体征)出现
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既往史:既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况,特别是与现病有密切关系的疾病,按时间先后记录。其内容主要包括:(1)既往一般健康状况。(2)有无患过传染病、地方病和其他疾病,发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病,诊断肯定者可用病名,
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住院病历内容包括住院病案首页,住院记录,体温单,医嘱单,化验单(检验报告),医学影像检查资料,特殊检查()同意书,手术同意书,麻醉记录单,并立资料,护理记录,出院记录(或死亡记录)(24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录),病程记录(
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现病史:现病史是病史中的主体部分。围绕主诉,按症状出现的先后,详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括:(1)起病时间、缓急,可能的病因和诱因(必要时包括起病前的一些情况)。(2)主要症状(或体征)出现
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个人史:(1)出生、成长及居留的地点和时间(尤其应注意疫源地和地方病流行区),受教育程度和业余爱好等。(2)起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量,有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史,有无重大精神创伤史。(3)过去及目前职业,劳动保护
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现病史:现病史是病史中的主体部分。围绕主诉,按症状出现的先后,详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括:(1)起病时间、缓急,可能的病因和诱因(必要时包括起病前的一些情况)。(2)主要症状(或体征)出现